تصویب نامه در مورد تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۲

تصویب نامه در مورد تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۲

شماره۴۱۴۳۸/ت۴۹۰۷۲هـ                                                            ۲۴/۲/۱۳۹۲  

تصویب نامه در مورد تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۲

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزارت صنعت، معدن و تجارت
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور
هیئت وزیران در جلسه مورخ ۱۸/۱/۱۳۹۲ بنا به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب ۱۳۸۹ـ تصویب نمود:
۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۲ به شرح زیر تعیین می گردد:
الف ـ ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی:
۱ـ ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی (۵۳.۰۰۰) ریال
۲ـ ویزیت پزشکان و دندانپزشکان متخصص (۶۱.۰۰۰) ریال
۳ـ ویزیت پزشکان فلوشیپ (۶۷.۵۰۰) ریال
۴ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان (۷۵.۰۰۰) ریال
۵ ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۹۰.۰۰۰) ریال
ب ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنان به ترتیب معادل (۶/۱) برابر، (۴۵/۱) برابر و (۳۵/۱) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح زیر خواهد بود:

تبصره 1- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع جزء (ب) معادل سی درصد (٣٠%) تعرفه های مصوب در جزء (الف) می باشد.
تبصره 2- اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از اعضای هیئت علمی دانشگاه های علوم پزشکی اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
تبصره 3- ویزیت اعضای هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی مشغول فعالیت می باشند، در جهت تقویت بخش آموِزشی در کشور با ارائه گواهی توسط رییس دانشگاه علوم پزشکی مبنی بر تمام وقت بودن جغرافیایی و ضمیمه نمودن حکم حقوقی تمام وقتی بر مبنای مفاد جزء (ب) بند (١) این تصویب نامه توسط سازمان های بیمه گر قابل پرداخت است.
ج- ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
١- ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز (٩.١٠٠) ریال
٢- ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات (٦.٥٠٠) ریال
٣- ضریب تعرفه بیهوشی (٥٠.٠٠٠) ریال
٤- ضریب تعرفه جراحی (٨٨.٠٠٠) ریال
٥- ضریب تعرفه دندانپزشکی (٢.٦٠٠) ریال
٦- ضریب تعرفه فیزیوتراپی (٣.٥٠٠) ریال
تبصره 1- در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکترای فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، عهده دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه، چهار هزار (٤.٠٠٠) ریال برای آنان اعمال خواهد شد.
تبصره 2- تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیئت علمی که به صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستان های آموزشی خدمت می کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی، بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) این تصویب نامه تعیین می شود.
د- به سرجمع تعرفه های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال ١٣٩٢، بیست و شش درصد (٢٦%) به تعرفه های مصوب سال ١٣٩١ اضافه خواهد شد.
ه- به سرجمع تعرفه های خدمات پرتو پزشکی بخش دولتی، برای سال ١٣٩٢، بیست درصد (٢٠%) به تعرفه های مصوب سال ١٣٩١ اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه های سونوگرافی هفده درصد (١٧ %)، رادیولوژی (آنالوگ، CR و DR) سی درصد (٣٠%)، اسکن ایزوتوپ بیست و چهار درصد (٢٤%)، رادیوتراپی بیست و چهار درصد (٢٤%)، سی تی اسکن پانزده درصد (١٥%) و MRI ده درصد (١٠%) نسبت به سال گذشته باشد.
و- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان های بخش دولتی، به شرح جدول زیر می باشد:


تبصره 1- پرداخت سازمان های بیمه گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره 2- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه قابل محاسبه خواهد بود.
ز- تعرفه خدمات حرفه ای داروسازان در بخش دولتی در سال ١٣٩٢ به شرح زیر تعیین می گردد:
١- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز به شرط رعایت شرح وظایف ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای داروسازان معادل چهارهزار و دویست و پنجاه (٤.٢٥٠) ریال در ساعات روز و پنج هزار و یکصد (٥.١٠٠) ریال در ساعات شب و ایام تعطیل.
٢- تعرفه خدمات حرفه ای داروساز جهت داروهای بدون نسخه (OTC) که فهرست آنها توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام می شود، پانزده درصد (١٥%) بهای هر نسخه و حداکثر تا سقف سه هزار و دویست و پنجاه (٣.٢٥٠) ریال.
ح- دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور موظف است اعداد اعلام شده در این تصویب نامه را تا دو رقم گرد نماید.
٢- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال ١٣٩٢ به شرح زیر تعیین می شود:
الف- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری برای بخش دولتی (١٠% ده درصد)
ب- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی دولتی سی درصد (٣٠%)
تبصره- فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می گردد، مطابق دستورالعمل های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع می باشد.
٣- نرخ حق بیمه درمان در سال ١٣٩٢ مطابق با بند (د) ماده (٣٨) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح زیر می باشد:
الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری
١- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل و بازنشسته در سال ١٣٩٢ معادل پنج درصد حقوق و مزایای مستمر تا سقف (٢) برابر حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار به شرح زیر تعیین می گردد:
١-١- بیمه شده شاغل (١/٦٥) درصد حقوق مبنای کسور و بازنشستگان و موظفین (١/٤) درصد حقوق
٢-١- دستگاه اجرایی معادل سهم بیمه شده
٣-١- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بیمه کارکنان دولت (٣٠٤٠٥) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه بیمه خدمات درمانی (٣٠٤٤٠) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح)
٢- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین دستگاه های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین (١/٦٥) درصد حقوق مبنای کسور، حق بیمه بازنشستگان و موظفین (١/٤) درصد و بقیه تا پنج درصد (٥%) حقوق و مزایای مستمر توسط دستگاه اجرایی حداکثر تا سقف (٢) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار می باشد.
٣- در صورتی که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری و یا مشترکًا دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق های مربوط باشند، حق بیمه درمان موضوع این تصویب نامه از حقوق سرپرست مرد کسر می شود.
٤- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (٣٠) قانون برنامه پنجم توسعه می توانند با پرداخت پنج درصد (٢) برابر حداقل حقوق مشمولین قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی معادل پنج درصد حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین می شود که صد درصد آن توسط دولت تأمین می گردد.
تبصره- در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزیستی بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزیستی نباشد، پوشش بیمه ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (٣) در صندوق سایر اقشار و یا بیمه ایرانیان امکان پذیر می باشد.
ج- حق بیمه افراد تحت پوشش صندوق تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می گردد.
د- نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ١٣٩٢ برای سایر گروه ها (صندوق های بیمه ایرانیان، سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان، وکلا، نظام پزشکی و غیره، عائله درجه (٢) و (٣) کارکنان وظیفه) برابر یکصد و چهل و سه هزار (١٤٣.٠٠٠) ریال به شرح زیر تعیین می گردد:
١- سهم بیمه شدگان و دولت در صندوق بیمه ایرانیان هر یک معادل پنجاه درصد (٥٠%) سرانه مصوب می باشد.
تبصره 1- در مورد گروه های نیازمند موضوع تبصره بند (٢) تصویب نامه شماره ٧٤٥١٥/ت٤٠٣٠٢ک مورخ ١٤/٥/١٣٨٧ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترک سازمان بیمه سلامت ایران، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رییس جمهور تعیین می گردد. حداقل مشارکت بیمه شدگان فوق از نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی معادل پانزده درصد (١٥%) می باشد.
تبصره 2- حداکثر مدت زمان اعتبار میزان بخشودگی برای سهم مشارکت بیمه شده معرفی شده از سوی کمیته امداد امام خمینی (ره) یا سازمان بهزیستی کشور دو سال می باشد.
تبصره 3- صددرصد نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی در سال ١٣٩٢ برای بیماران خاص تحت پوشش صندوق بیمه ایرانیان توسط دولت تأمین می گردد.
٢- حق بیمه افراد تبعی درجه (٢)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد.
٣- حق بیمه افراد تبعی درجه (٣) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق ها) معادل (٢/٩) مازاد بر حق بیمه مصوب، از حقوق بیمه شده اصلی کسر می گردد.
٤- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان ذکور تا پایان سن بیست و دو سالگی (و در صورت ادامه تحصیل تا پایان سن بیست و پنج سالگی) و برای فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال می باشد.
٥- ادامه پوشش بیمه ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه ای خارج می شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (٣) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
٦- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه توسط فرد بیمه شده و مابقی آن توسط دولت تأمین می گردد.
٧- پوشش بیمه درمان اتباع بیگانه مقیم ایران براساس مفاد بند (د) ماده (٢٨) قانون برنامه پنجم توسعه می باشد.
تبصره- پوشش بیمه ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان و طلاب) در صورت درخواست بیمه گذار مربوط بلامانع است.
٤- میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیارش (ماما یا پرستار) موضوع ماده (٣٨) دستورالعمل نسخه (٠٢) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع تصویب نامه شماره ١٠٣٦٢/ت٤٧٩٧١ ه- مورخ ٢٦/١/١٣٩١ معادل بیست و هفت هزار (٢٧.٠٠٠) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می گردد.
تبصره 1- با توجه به دستورالعمل نسخه (٠٢) برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب سازی بسته خدمات روستایی با خدمات برنامه شهری و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پایه پزشک خانواده در روستاها براساس منابعی که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین خواهد شد، با سرانه شهری معادل خواهد شد.
تبصره 2- تأمین اعتبار مبلغ فوق (شهری و روستایی) از محل اعتبارات تخصیص داده شده (بیست هزار میلیارد (٢٠.٠٠٠.٠٠٠.٠٠٠.٠٠٠) ریال در سال ١٣٩٢ ) در قانون بودجه سنواتی صورت می پذیرد.
٥- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ١٣٩٢ لازم الاجرا می باشد.

معاون اول رئیس جمهور محمدرضا رحیمی